様式第２号（第６条関係）

家庭廃棄物処理機器設置補助金交付請求書

　八百津町家庭廃棄物処理機器設置補助金交付要綱第６条第２項の
規定により、次の補助金の交付を請求します。

　　　　年　　月　　日
　
八百津町長　　　　　　様
　　　　　　　　　　請求者　八百津町　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                    氏名（名称）  　　　　　　　　　　　　　　

１　請求金額	万	千	百	十	円	
２　補助金の名称　　　八百津町家庭用廃棄物処理機器設置補助金
３　振込先
金融機関名

	                 銀行
                 信金                   支　店
                 農協                   出張所
                 信組	
預金種別	  普通・当座  （いずれかに○印をつけてください。）	
口座番号									
ふりがな		
口座名義人		
電話番号			 －