様式第2号(第3条関係)

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付調査票	
	①申請書受理番号及び年月日	第　　号	②申請者氏名		③対象者との続柄			
	④対象者	氏名		男・女	生年月日		（　　歳）		
		住所	加茂郡八百津町		
		疾病名			
	⑤世帯の状況	氏名	年齢	続柄	課税状況	備考		
					当該年度分市町村民税均等割	当該年度分市町村民税所得割	前年分所得税			

										

	⑥世帯区分	１．被保護世帯又は市町村民税非課税世帯
２．市町村民税均等割課税世帯
３．市町村民税所得割課税世帯
４．所得税課税世帯（0円）		
	⑦住まいの状況	１．自家	２．借家（貸主の諾否）		
	⑧給付（貸与）後の生活の状況	日常生活動作の状況
（入浴、排便、移動等について該当する状況に○）
１．自力で出来るようになる
２．一部介助で出来るようになる
３．給付して変わらない（一部介助・全介助）
４．その他（　　　　　　　　　　　　　　）	その他の状況

１．在宅生活が可能になる

２．その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	⑨給付（貸与）の必要の有無	１．有　	２．無		
	⑩給付する（しない）理由			
	⑪給付（貸与）する用具名
（型式規模等含む）		⑫予定価格	⑬自己負担額	⑭公費負担予定額		
							
	⑮その他特記事項			
	
調査員　職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名