様式第3号(第4条関係)

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付決定通知書

　　　　　　　　　　様

岐阜県加茂郡八百津町　　　　　　　　
八百津町長　　　　　　　　　　　　　

　さきに申請のありました小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付につきましては次のとおり決定になりましたので通知します。	
	給付番号	第　号	給付決定年月日			
	対象者氏名		疾病名			
	給付する用具名			
	納入業者名		電話番号			
	納入業者の住所			
	価格		自己負担額		公費負担額			
	注意事項

	１．.用具は、対象者の扶養義務者がその能力に応じて、費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払って下さい。
２．給付された用具をその目的に反して使用し、譲渡、交換、貸付又は担保に供したりすることはかたく禁じられています。
３．２に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。
４．修理等は、自費で行うこととします。