様式第6号(第5条関係)
小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付委託依頼書

　　　　　　　　　　　様

岐阜県加茂郡八百津町　　　　　　
八百津町長　　　　　　　　　　　

　下記のとおり小児慢性特定疾病児童等日常生活用具の給付を貴社に委託することと決定したので通知します。

記

決定番号	第　号	決定年月日		
対象者氏名		電話番号		
住所	加茂郡八百津町	
費用額		自己負担額		公費負担額