様式第5号(第4条関係)
小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付券	
①給付番号	第　号	②給付券発行年月日		
③対象者氏名		④生年月日		
⑤居住地	加茂郡八百津町	
⑥保護者氏名		⑦続柄		
⑧給付する用具名		
⑨費用額		⑩自己負担額		⑪公費負担額		
⑫納入業者名		電話番号		
⑬納入業者の住所		
⑭この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限		業者の公費支払請求期限		
　上記のとおり決定する。

岐阜県加茂郡八百津町長　　　　　　　　　　　	
⑮業者の納付した日	年　月　日	⑯自己負担額	円	⑰受領業者名及び年月日	　　
年　月　日	
⑱用具受領保護者名	　　	⑲検収者	職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
⑳その他特記事項		
※　本表は、①～⑭、⑲は市町村、⑮～⑰は納付した業者が記入すること。
　　⑱は受領者が記入すること。