様式第4号(第5条関係)
給与報告書
月分　　　	
氏名	　	職務の内容	　	
		出役期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日　　	
生年月日	　	住所	　	
日付	出役歩数	日付	出役歩数	日付	出役歩数	
	日数	時間		日数	時間		日数	時間	
1	　	　	14	　	　	27	　	　	
2	　	　	15	　	　	28	　	　	
3	　	　	16	　	　	29	　	　	
4	　	　	17	　	　	30	　	　	
5	　	　	18	　	　	31	　	　	
6	　	　	19	　	　	　	　	　	
7	　	　	20	　	　	　	　	　	
8	　	　	21	　	　	　	　	　	
9	　	　	22	　	　	　	　	　	
10	　	　	23	　	　	　	　	　	
11	　	　	24	　	　	　	　	　	
12	　	　	25	　	　	　	　	　	
13	　	　	26	　	　	計	　	　	
給料(報酬)	出役歩数	
月額	日額	時間額	日数	時間数	
　	　	　	　	　	
通勤手当(費用弁償)	時間外勤務手当	(　　　　　　)手当	(　　　　　　)手当	
　	　	　	　	
支給額	控除額	所得税	　	差引支給額	
　		社会保険料
厚生年金保険料	　	　	
		雇用保険料	　		
　　上記のとおり出役を認めます。
　　　　　年　　　　月　　　　日
　八百津町長　　様
所属名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印