様式第１号

八百津町中学生海外派遣事業参加申込書

　　年　　月　　日

　八百津町教育委員会　
教育長様

　　　　　年度八百津町中学生海外派遣事業に参加希望しますので、保護者とともに申込みします。

学校・学年	 　　　　　　 中学校　　　年生
	
ふりがな		
参加者氏名	
	
生年月日	   　　　 　年　　 月　　 日生 （　　　歳）　男　・　女
	
住所	     〒       －

     八百津町	
電話番号	     ０５７４－　　　－
	
ふりがな		
保護者氏名	
	
保護者住所	     〒       －

     八百津町    	

参加者の状況

健康に対する自己診断	
	
趣味	
	
特技	
	
学校で頑張っていること