様式第6号(第10条関係)

　　
平成　年度　現況届
　　　　八百津町長　様
　	提出年月日
年　　月　　日　	
年　月　日時点　
　申請に係る小学校就学前子ども	氏名	生年月日	性別	　障害者手帳の有無	認定証番号	
	　	　年　月　日	男・女	有・無	　	
　保護者住所・連絡先	(住所)	
	(連絡先)	
保育の希望の有無(※)	有：	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合(幼稚園等と併願の場合を含む)	
	無：	幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く)	
　(※)
・「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
　(以下同じ)
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分)をいいます。
・「有」を○で囲んだ場合は①～③に、「無」を○で囲んだ場合は①及び③に必要事項を記入して下さい。
①世帯の状況
区分	氏名	子どもとの続柄	生年月日	性別	　職業又は
学校名称	同居・別居	備考	
子どもの世帯員	　	　	　	男・女	　	同居・別居	　	
	　	　	　	男・女	　	同居・別居	　	
	　	　	　	男・女	　	同居・別居	　	
	　	　	　	男・女	　	同居・別居	　	
	　	　	　	男・女	　	同居・別居	　	
	　	　	　	男・女	　	同居・別居	　	
	　	　	　	男・女	　	同居・別居	　	
生活保護の適用	適用無し・適用有り(　　　　　　　　保護開始)	
利用希望期間	年　　月　　日から年　　月　　日まで	
②保育の利用を必要とする理由等　※保護者の労働または疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。
　	続柄	必要とする理由	備考	
　保育の利用を必要とする理由	　	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
	　	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
家庭の状況	□ひとり親家庭　・　□左記以外	
　希望する利用時間	利用曜日	利用時間	
	曜日から　　　曜日まで	から　　　　まで	
③税情報等の提供に当たっての同意欄
　市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。	

保護者氏名　　　　　　　　　　　	1．提出期限	　　年　月　日	
	2．提出場所	課　　　係	
	3．持参するもの	(1)支給認定証
(2)現況が証明できる書類

◎　＊印の欄は、記入しないで下さい。
◎　字は楷書ではっきりと書いて下さい。	＊受付年月日
年　　月　　日	　	
		＊判定