様式第11号（第15条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
八百津町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　

支給認定変更届出書
　　　
　子どものための教育・保育給付の支給認定の変更について、次のとおり届け出ます。
	
フリガナ	　	続柄	　	
届出に係る支給認定子ども氏名	　	生年月日	年　　月　　日　　	
子どもの住所	　	
届出書提出者	□支給認定保護者　　　□支給認定保護者以外
(下の欄に記入すること。)	
届出者	フリガナ	　	子どもとの関係（続柄）	　	
	氏名	　			
	住所	（郵便番号　　　　―　　　）

電話番号　　　　　　　　	

変更事項
(該当事項に○を付けること。)	支給認定保護者に関すること	１ 氏名　２ 居住地　３ 生年月日　４ 連絡先　（法人の場合）
５ 法人の名称　６ 法人の代表者の氏名　
７ 法人の主たる事務所の所在地	
	利用者である小学校就学前子どもに関すること	７ 氏名　８ 生年月日 　９ 保護者との続柄	
	その他	　	
更内容	変更前	　	
	変更後	　	
　※　支給認定証及び変更した内容を証する書類を添付してください。