様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日
八百津町長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人の場合は代表者名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

八百津町下水道排水設備等工事指定店辞退届

八百津町下水道排水設備等工事指定店の指定を辞退したいので届け出ます。

届出区分　　　□　営業休止　　□営業廃止　　□　指定辞退

辞退理由

※備考　八百津町下水道排水設備等工事指定店証を添えて届け出るものとする。