様式第5号(第9条関係)	
	
　　　　　私設消火栓使用許可願

年　　月　　日　	

　　八百津町長　様	〒　　　　―　　　　　　　　　　　　　
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(所有者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　(　　　)　　　　　　　　	
　　　次のとおり、私設消火栓を消防演習のため使用したいので、許可願いたくお届けします。	
消火栓の設置場所	　　八百津町　　　　　　　　　番地　　　　　　(自治会　　　　　　　)	
使用する日時	　　　　　年　　　月　　　日	午前・午後　　　　時　　　　分から
午前・午後　　　　時　　　　分まで	

私設消火栓使用許可
　　　　上記届出の私設消火栓の使用について下記の条件を付して許可する。
八百津町長　　　　
記
　　(1)　使用するに際しては、町水道環境課職員立合いで使用すること。
　　(2)　立合手数料及び規定の水道料を納付すること。
　　(3)　消火栓使用に伴い生じた損害等は、すべて届出人の責任とする。	

決裁	　	処理	手数料	放水時間	手数料	立会者	
　	　		円	　　　時　　　　分から

　　　時　　　　分まで	円