様式第7号(第9条関係)	
	
　　　　　　私設消火栓使用届

年　　月　　日　	

　　八百津町長　様	〒　　　　―　　　　　　　　　　　　　
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(所有者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　(　　　)　　　　　　　　	
　　　次のとおり、火災消火のため私設消火栓を使用したので、お届けします。
　　　なお、水道料金につきましては、免除願いたく申請いたします。	
消火栓の設置場所	　　八百津町　　　　　　　　　番地　　　　　　(自治会　　　　　　　)	
使用した日時	　　　　　年　　　月　　　日	午前・午後　　　　時　　　　分から
午前・午後　　　　時　　　　分まで	
火災の状況	　	

決裁	　	処理	　	
　	　		　水道料
　　　　　　　　　　　　　円　免除の　可・否