様式第8号(第12条関係)	
	水道
下水道	　　廃止届	
	年　　月　　日　	

　　八百津町長　様	〒　　　　―　　　　　　　　　　　　　
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(所有者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　(　　　)　　　　　　　　	
　　　次のとおり、給水装置・排水設備を廃止します。
　　　なお、この届出により、水道及び下水道に対するすべての権利を放棄すると共に、他から異議申立てがあっても、町には迷惑をかけないことを申し添えます。	
水栓番号	　	メーター番号	　	口径	mm	
公共マス番号	　	ID番号	　	
設置場所	　八百津町　　　　　　　　　　番地　　　　　　(自治会　　　　　　　)	
廃止理由
廃止年月日	
　　　　　年　　　月　　　日廃止	

　　　　上記の届出のとおり廃止に同意します。
土地の所有者	住所	　	
	氏名	(TEL　　　　　　　　　　)	
建物の所有者	住所	　	
	氏名	(TEL　　　　　　　　　　)	
施設の使用者	住所	　	
	氏名	(TEL　　　　　　　　　　)	

　ご注意
1)この届は、給水装置及び排水装置の所有者が利害関係人の同意を得たうえ届け出てください。
2)別に撤去工事の申請書を提出してください。
3)定例日(料金の確定日)から次定例日の間における廃止にかかる水道料金等は1ヶ月分として算定します。

決裁	　	処理	水栓台帳	検針簿	収納台帳	電算入力	最終メーター	閉栓	撤去	　	
　	　		　	　	　	　	指針
月　日

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