様式第2号(第5条関係)
八百津町高等学校就学準備等支援金
支給口座登録等の届出書	
八百津町　　　　　
受付印　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　八百津町長殿	
　1　届出者	記入日	令和　　年　　月　　日	　	
　	
　	(フリガナ)	性別	生年月日	申請者の現住所(住民票所在地)	　	
	氏名					
	　	男・女	明治・大正・昭和・平成

年　　月　　日	〒

電話番号：　　　　　(　　　　)　　　　　　　		
	　					

　2　新規振込先指定口座(児童手当を受給しているご本人名義の口座に限ります。)
　　下記の金融機関口座(1の届出者の口座とします。)への振込みを希望します。
　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(下欄を確認してください)。
　【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	(フリガナ)	　	
					口座名義		
	銀行　
信金　
信組　
農協　	本店　
支店　
支所　
出張所	普通
当座	　	　	　	　	　	　	　	　		
											　		
	金融機関番号	　	　	　	　	店番号	　	　	　											
　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

　　窓口での現金支給を希望します。
　　　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方に限ります。
　　　　　窓口での現金支給を希望される方は、下記にその理由を記入し、本人確認書類を裏面に添付してください。	
　	口座振込が出来ない理由：	　	
　	

振込先金融機関口座確認書類

※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し