様式第3号(第4条、第7条関係)
　　　　　　　　　　　八百津町高等学校就学準備等支援金
　　　　　　　　　　　受給者変更届出書兼申請書	八百津町
　受付印	

　　　　　　　　　　　八百津町長　殿	
　	記入日	令和　　　年　　月　　日	　	
　1　変更届出者(現在児童手当を受給している者)
　　私は、支援金の受給について2の者に変更することを届け出ます。	
　	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所(住民票所在地)	　	
	氏名					
	　	男・女	明治・大正・昭和・平成

年　　月　　日	〒

電話番号：　　　　　(　　　　)　　　　　　　		
	　					
　　※本人確認書類を添付してください

　2　支援金受給申請者(支給対象児童の保護者に限ります)
　　私は、下記(1)～(9)に誓約・同意の上、支援金を申請します。	
　	(フリガナ)	対象児童との続柄	性別	生年月日	現住所(住民票所在地)
※　1の届出者と同じ場合は記載不要	　	
	氏名						
	　	　	男・女	明治・大正・昭和・平成

年　　月　　日	〒

電話番号：　　　　　(　　　)　　　　　　　		
	　						
　	　基準日(令和5年9月30日)における対象児童との同居・別居の別	基準日(令和5年9月30日)時点の住所(住民票所在地)
※上記現住所と同じ場合は記載不要		
	同居　・　別居	〒		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※別居の場合は監護関係を証する書類を添付してください。

　【誓約・同意事項】
　　(1)八百津町高等学校就学準備等支援金の支給要件を満たしています。
　　(2)同一の対象児童に係る同様の支援金を他の県内市町村から受給していません。
　　(3)申請内容等に偽りがあった場合や相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの支援金について速やかに返還します。
　　(4)八百津町高等学校就学準備等支援金の支給要件の該当性等を審査等するため、八百津町が申請者の世帯情報等を公簿等により確認することに同意します。
　　(5)公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出の求めに応じます。
　　(6)申請に不備があり、八百津町が定める期限までに当該不備が補正されなかった場合には、申請取下げとみなされることを了承します。
　　(7)この申請書は、八百津町において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
　　(8)八百津町が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、八百津町が定める期限までに申請・請求者に連絡・確認できない場合には、八百津町は当該申請が取り下げられたものとみなします。
　　(9)次のいずれにも該当せず、暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者ではありません。
　　○　暴力団・暴力団員
　　○　役員等が暴力団員であるなど、暴力団がその経営又は運営に実質的に関与している個人又は法人等
　　○　役員等が、暴力団員であることを知りながらこれを使用し、又は雇用している個人又は法人等
　　○　役員等が、その属する法人等若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等(暴力団員又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者をいう。以下同じ。)を利用している個人又は法人等
　　○　役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している個人又は法人等
　　○　役員等が、その理由を問わず、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している個人又は法人等
　　○　役員等が、暴力団又は暴力団員がその経営又は運営に実質的に関与している者であることを知りながら、下請契約、業務の再委託契約、資材等の購入契約等を締結し、これを利用している個人又は法人等	
(裏面も確認してください)

　3　受取方法
　　下記の金融機関口座(2のご本人の口座に限ります)への振込みを希望します。
　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください
　【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください)	(フリガナ)	　	
					口座名義		
	銀行　
信金　
信組　
農協　	本店　
支店　
支所　
出張所	普通
当座	　	　	　	　	　	　	　	　		
											　		
	金融機関番号	　	　	　	　	店番号	　	　	　											
　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
　　窓口での現金支給を希望します。
　　　　※金融機関の口座が開設できない方等、口座による受取が出来ない方に限ります。
　　　　窓口での現金支給を希望される方は、下記にその理由を記入し、本人確認書類を裏面に添付してください。
　口座振込が出来ない理由：	
　	　	　	
　	
＜確認書類貼付欄＞※確認書類を以下に貼付または同封してください
(表面　1関係)

　　＜1の届出者の本人確認書類＞
　　　・個人番号カードのコピー
　　　・運転免許証のコピー
　　　・旅券のコピー
　　　　　　　　　　　　　　など	

(表面　2関係)

　　＜2の申請者と対象児童の監護関係確認書類＞
　　　・健康保険証(本人(被保険者)及び児童(被扶養者))のコピー
　　　・戸籍謄本
　　　　　　　　　　　　など

　　※申請者と対象児童が同居している場合は添付不要です	

(裏面　3関係)

　　＜振込先金融機関口座確認書類＞

　　　・通帳のコピー
　　　・キャッシュカードのコピー
　　　　　　　　　　　　　　　　など

　　　※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる部分を添付してください

　　　※窓口での現金支給を希望される方は、本人確認書類を添付してください。
　　　(個人番号カード・運転免許証・旅券等のコピー等)