様式第１号（第３条関係）
年　　　月　　　日

八百津町長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

八百津町下水道排水設備等工事指定店（継続）指定申請書

八百津町下水道排水設備等工事指定店の（継続）指定を受けたいので申請します。

申請区分　　　　　□新規　　　　　　　□継続

店舗又は営業所の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　　町
岐阜県　　　　　　　　　　　　　　　　　　村　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郡

開業年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

排水設備工事責任技術者　　　　　　　　　　　　　人

添付書類　　　　　□申請者（法人の場合は代表者）の履歴書
　　　　　　　　　□申請者（法人の場合は代表者）の身分証明書
　　　　　　　　　□申請者の納税証明書
　　　　　　　　　□常置技術者名簿
　　　　　　　　　□排水設備工事責任技術者の認定証の写し
　　　　　　　　　□工事経歴書（過去２年間）
　　　　　　　　　□商業登記簿謄本（申請者が法人の場合）
　　　　　　　　　□定款の写し（申請者が法人の場合）
　　　　　　　　　□その他（　　　　）