様式第1号（第6条関係）
八百津町低所得妊婦初回産科受診料費用助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日
八百津町長　　様
請求者　　住　　所　八百津町　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　（　　　　　）　　　　

　次のとおり、初回産科受診をしましたので、誓約・同意のうえ、申請します。
　
1　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　初回産科受診結果　※太枠の中を記入してください。
受　診　日	医療機関等	受診料金	助成額	
　
　年　　月　　日		
円	
円	

3　振込先　※請求者が口座名義人のもの

振込先	
銀　行 
　　　　　　　　　農業協同組合
信用金庫	　
本店
支店
支所	
	普通・当座	口座番号		

4　誓約・同意事項　※各項目のチェック欄（□）に「レ」を入れてください。
□	初回産科受診結果にある受診日は、初めて医療機関等に受診したものであり、妊婦健康診査を受けていません。
□	住民基本台帳及び世帯の課税状況等を確認することに同意します。
□	妊婦健康診査を受診した医療機関等の関係機関と町が、必要に応じて支援に必要な情報（妊婦健康診査の未受診確認や家庭の状況等を含む）を共有することに同意します。

備考
1　医療機関等が発行する領収書及び明細書の写しを添付する。
2　振込先は初回産科受診をした本人が口座名義人のものとする。
3　住民登録が、1月1日時点で八百津町以外にある場合は、世帯全員の住民税非課税証明書を添付する。