様式第３号（第8条関係）
第　　　　　　号
　　　年 　　月 　　日
　　　　　　　　　　　　様

八百津町長　　　　　　　　　　印

八百津町低所得妊婦初回産科受診料費用助成金交付決定取消（返還）通知書

次のとおり、　　　年　　月　　日付け第　　　　　号に

よる八百津町低所得妊婦初回産科受診料費用助成金の交付決定の
全部（一部）を取り消した
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ので、
より交付した八百津町低所得妊婦初回産科受診料費用助成金の全
部（一部）の返還を決定した

八百津町低所得妊婦初回産科受診料費用助成事業実施要綱第8条の規定により通知します。

記

１　　助成金既交付決定額　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円

２　　助成金の交付取消額（全部・一部）　　　　　　金　　　　　　　　円

３　　取消しの理由

４　　助成金の返還額（全部・一部）　　　　　　　　金　　　　　　　　円

５　　助成金の返還期限　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日