様 式 １（第６条関係）
　　年　　月　　日

町建設工事等請負業者

選定委員会　委　員　長　様

                                                     　
                                          　　                            課　長

                                  　　          氏名       　                 　

資格停止該当事案報告書

　八百津町建設工事等請負契約に係る入札参加資格停止等措置要領に基づいて、停止

措置を必要と認められる事案が発生したので、下記のとおり報告します。　

記

商号又は名称

	

資格者番号

	

代表者氏名

	

住所又は氏名

	

工事名

	

施工場所

	

発生年月日

	

措置区分

別表第　　第　　号該当　　	

資格停止の期間

	

事案の内容