様式第5号(第19条関係)
督促状	第　　　号	
年度	　	会計	　	
金額	　	指定納付期限	　　　年　　　月　　　日	
　上記金額は。納付期限(　年　月　日)までに完納されていないので、至急納付してください。なお、納付されるときは、納入通知書又は納付書に記載したところにより計算した延滞金及び本督促手数料金　　　円にあわせて納付してください。

　　　年　　月　　日

八百津町収入調停者　　　　　　　　
氏名　　　　　　印　　　	
　備考　督促手数料に関する文言は、地方自治法第231条の3第1項に規定する歳入についてのみ記載すること。