様式第6号(第22条関係)

何　第　　　号　
年　　月　　日　

　　氏名　　あて

八百津町収入調定者　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　氏名　　　印　　　　　　

担保等請求書

　本町の債権の保全上必要があるので、地方自治法施行令第171条の4第2項の規定により、下記のとおり担保の提供、保証人の保証を請求します。

記

担保される金額	　	
債権の発生原因	　	
　担保の提供(保証人の保証)を求める理由	　	
担保の種類	　	
　担保(保証人の保証)の提供期限	年　月　日　限り	
備考	担保される金額の算出根拠