様式第9号(第25条関係)

何第　　　　号
年　　月　　日

　　氏名　　あて

八百津町収入調定者　　　　　　　　
職　　　氏名　　印　　　　　

債権免除通知書

　下記の債権を免除することに決定したから通知します。

記

1　債権者の職業又は業務
2　債権の発生原因
3　債権の免除の対象となった債権金額
4　債権の免除額
5　債権の免除をした日付
6　債権の免除について付した条件