様式第１号（第３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　八百津町長　　

　　　　　　　　　　　　国民健康保険短期被保険者証の交付について

　あなたの世帯に係る八百津町国民健康保険税について、納付書、督促状又は催告書等で再三納付を請求してきましたが、いまだに納付が十分にされておりませんので、国民健康保険法施行規則第７条の２第２項の規定により、下記のとおり国民健康保険短期被保険者証を交付します。

記

１　交付年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
２　有効期限　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お問い合わせ先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　八百津町役場　町民課　国民健康保険係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　０５７４－４３－２１１１