様式第７号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人資格証明書

八百津町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付　第　　　号で通知のあった事項（国民健康保険被保険者証（短期被保険者証）の返還及び国民健康保険被保険者資格証明書の交付）について、次の者を代理人と定め、当該処分の弁明に関する一切の行為を委任します。

被保険者の記号番号		
代理人の氏名		
代理人の住所		
代理人との関係