様式第3号(第3条関係)

　　　　　　年度　後期高齢者医療保険料　領収済通知書　公	八百津町	　	八百津町　　	　	　　　　切り取らないでください。	八百津町　　	　　　　お問い合わせ窓口は裏面に記載してあります。	
			　		　		
			　　　年度　後期高齢者医療保険料
納付書　公

様		　　　年度　後期高齢者医療保険料
領収証書　公

様		
納付額	円	　	この用紙は機械で直接読取りますので、汚したり折り曲げたりしないでください。						
通知書番号　　　							
　	　	　	　							
　	　										
　										
　	　督促手数料　　　円
　							
　								
　							
延滞金　　　　　　　　　　　　　　円　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
			通知書番号		通知書番号		
			納付額　　　　　　　　　　　円		納付額　　　　　　　　　　円		
CVS収納用(ご注意)納期限を過ぎた場合、金額を訂正した場合又は読み取り不能の場合は、コンビニエンスストアでは納付できません。			督促手数料　　　　　　　　　　　円		督促手数料　　　　　　　　　　円		
			延滞金　　　　　　　　　　　円		延滞金　　　　　　　　　　円		
様　	　							
				合計　　　　　　　　　　　円		合計　　　　　　　　　　円		
				　		　		
				　	納期限		納期限		
上記のとおり領収しましたので通知します。	八百津町指定金融機関
八百津町収納代理金融機関
八百津町会計管理者　行			　		上記のとおり領収しました。
この領収証書は5年間保存してください。		
　	納期限	　	領収日付印	　			　	領収日付印	　		　	領収日付印	　		
取りまとめ店													
　　　　　岐阜県加茂郡八百津町215058　CVS本部保管／八百津町保管		　CVS店舗／金融機関保管	　　収入印紙不要(納税者保管)