別記第1号様式(第10条関係)
農地台帳	閲覧
記録事項要約書交付	請求書	
※太線内をご記入下さい。該当する欄の□にレ印をお願いします。
窓口に来られた方(請求者)
□農地所有者本人
□所有者世帯員
□農地借受人
□代理人
□その他上記以外	　住所	
	ふりがな	
	　氏名	
	　連絡先	
	使用目的	
請求する農地の所在・地番	
　	
　	
　	
　	
　	
※該当する欄の□にレ印をお願いします。
　□　　農地台帳の閲覧
　□　　記録事項要約書交付	
※ここから下は窓口にて使用しますので、ご記入の必要はありません。
番号	受付・交付年月日	
　	　	
確認