様式第4号(第5条関係)
過料処分通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

八百津町長　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり、過料の処分を決定したので通知します。
　なお、納入については、同封の納入書で納付してください。	
過料決定額	円　　　	
過料の根拠法規	高齢者の医療の確保に関する法律第171条第4項、第6項
八百津町後期高齢者医療に関する条例第7条、第8条、第9条	
過料が課された原因	
(注)
なお、この処分に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に八百津町長に対して審査請求をすることができます。
　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日から6か月以内(通知を受けた日の翌日から起算します。)に、八百津町を被告として(訴訟において八百津町を代表する者は八百津町長となります。)、提起しなければなりません(なお、処分の通知を受けた日から6か月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送付を受けた日から6か月以内(送付を受けた日の翌日から起算します。)に提起しなければならないこととされています。