様式第4号
＊　この申告書は、あなたの能力開発や人事異動等の参考にするものです。希望等がそのまま取り上げられるとは限りませんが、可能な限り活用しますので率直に記入し、指定期日までにあなたの所属長へ提出して下さい。この用紙に書ききれない場合は、適宜別紙を使って下さい。	　	町長	副町長	教育長	第2評価者	第1評価者	
	決裁	上期	　	　	　	　	　	
		下期	　	　	　	　	　	
年度　自己申告書
所属課名	所属係名	在課年数	年　　　　　月　	
　	　	在係年数	年　　　　　月　	
職名	氏名	ふりがな	
　	　	　	
1　自己の業務認識について
(1)今年度の担当業務に対する認識【4月、9月記入】
業務認識	4月	9月	
難易度	(　)難しすぎる　(　)難しい　(　)適当である
(　)易しい　(　)易しすぎる	(　)難しすぎる　(　)難しい　(　)適当である
(　)易しい　(　)易しすぎる	
量	(　)多すぎる　(　)多い　(　)適当である
(　)少ない　(　)少なすぎる	(　)多すぎる　(　)多い　(　)適当である
(　)少ない　(　)少なすぎる	
関心度	(　)興味がある　(　)やや興味がある　(　)普通である
(　)あまり興味がない　(　)興味がない	(　)興味がある　(　)やや興味がある　(　)普通である
(　)あまり興味がない　(　)興味がない	
能力	(　)発揮できる　(　)やや発揮できる　(　)普通である
(　)あまり発揮きない　(　)発揮できない	(　)発揮できる　(　)やや発揮できる　(　)普通である
(　)あまり発揮きない　(　)発揮できない	
今後	(　)ぜひ続けたい　(　)まあ続けたい　(　)どちらでもよい
(　)あまり続けたくない　(　)変わりたい	(　)ぜひ続けたい　(　)まあ続けたい　(　)どちらでもよい
(　)あまり続けたくない　(　)変わりたい	
(2)「(1)の今後」で変わりたいと答えた場合、希望する課、係があれば具体的に書いて下さい。
　	4月	9月	
第1希望	課	係	課	係	
第2希望	課	係	課	係	
(3)希望した課、係をどういう理由で選びましたか。また、その仕事で特に力を入れてやりたい(完成したい)ものを具体的に書いて下さい。
第1希望	　	　	
第2希望	　	　	
2　自己のキャリアビジョン及び経歴について
(1)自己の能力を活かせる資格や免許、特技があったら、記入してください。
NO	資格・免許・特技	取得日	活かせると思う業務(課・係)	
➀	　	年　　　月　取得	　	
➁	　	年　　　月　取得	　	
➂	　	年　　　月　取得	　	
(2)今後の自分の能力開発の方向性として、次のどれが近いですか。一つ選びその理由等を記入して下さい。
　　(　)①専門分野か得意分野のスペシャリストとして能力を高めたい。
　　(　)②いろいろな職務を幅広く経験し、どんな仕事でもできる能力を高めたい。
　　(　)③大局的な見地から組織を管理し、意思決定を行う能力を高めたい。	
　　＜その他の内容、理由等＞	

(3)現在の担当業務を除き、直前に担当していた業務をはじめとして過去の担当業務と、それに対する自己評価による適性を記入して下さい。
区分	期間	所属・担当名	(1)主な担当業務	(2)担当業務に対し感じた適性	(3)(2)の理由	
直前	平成　年　月
～
平成　年　月	(所属名)

(係・担当名)	(業務名)

(具体的内容)	(　)1．非常に適していた
(　)2．適していた
(　)3．普通
(　)4．やや適していなかった
(　)5．全く適していなかった	　	
その前	平成　年　月
～
平成　年　月	(所属名)

(係・担当名)	(業務名)

(具体的内容)	(　)1．非常に適していた
(　)2．適していた
(　)3．普通
(　)4．やや適していなかった
(　)5．全く適していなかった	　	
上記以外で過去に一番適していたと思われる業務があれば、記入して下さい。
最適	平成　年　月
～
平成　年　月	(所属名)

(係・担当名)	(業務名)	
			(具体的内容)	
(4)自己の能力開発・向上に活かすため、あなたが特に希望する研修、派遣があれば以下から選択してください。
(　)国の教育研修機関(自治大学校等)　　(　)国の省庁への派遣　　(　)県への派遣　　(　)市町村への派遣

(　)民間企業　　(　)海外派遣研修　　(　)大学院等への派遣　　(　)市町村アカデミー　　(　)その他(　　　　　　　　　　)	
派遣可能期間：(　)数年　　(　)1年　　(　)6か月　　(　)1か月　　(　)1か月未満	
研修派遣意向：(　)必ず行きたい　　(　)できれば行きたい	
(5)自己の能力や姿勢について、人事評価等を踏まえた自己の強みや弱みを記入し、その強みを伸ばすためあるいは弱みを克服するための自己の能力開発目標を記入してください。また、目標を達成するために今年度受講したい研修を具体的に記入し、その研修の受講実績や能力開発の達成状況を記入してください。【4月、9月、1月記入】
4月	9月	1月	
①人事評価等を踏まえた自己の強み、弱み	研修受講の中間実績	今年度の研修受講実績及び能力開発目標に対する成果	
　	　	　	
②①の強みを伸ばすあるいは弱みを克服するための自己能力開発目標			
　			
③目標を達成するために今年度受講したい研修			
　			
3　部下の職員の能力開発について【係長級のみ】
年度当初における部下職員の育成指導の方針や課題、並びにその後の状況について記入してください。【4月、9月、1月記入】
4月(育成指導の方針や課題)	9月(取組状況)	1月(取組状況)	
　	　	　	
4　職場環境について
(1)職場における人間関係や雰囲気について、どのように考えていますか。【4月、9月記入】
4月	9月	
(　)とても良い　(　)良い　(　)普通である
(　)あまり良くない　(　)悪い	(　)とても良い　(　)良い　(　)普通である
(　)あまり良くない　(　)悪い	
(2)現在の職場環境や仕事に対して、日頃感じていることや改善に取り組んでいる事項を記入してください。【4月、9月記入】
4月	9月