別記様式第１１号（第９条関係）
　　年　　月　　日
　　八百津町長　様
申請者　住所　
氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

建築物等耐震化促進事業補助金交付請求書

　八百津町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第９条の規定により、事業が完了しましたので、下記のとおり補助金を請求いたします。

記

１、事業名　　　建築物耐震診断事業
　　　　　　　　　　　　　木造住宅に係る住宅耐震改修工事
　　　　　　　　　　　　　特定建築物等耐震改修工事

　　２、請求額

　　３、支払いの方法　　（申請者の口座番号を記入してください。）

金融

機関	銀行
信用金庫
農協	　本店
支店
　出張所	
口座
番号								口座
種別	普通　・　当座	
口
座
名
義
人	住所	（〒　　　　－　　　　　　）	
	フリガナ			
	氏名