様式第2号の2(第2条関係)

後期高齢者医療保険料仮徴収額変更通知書
　	年度仮徴収額(円)	　	　	
		　	　	　		
	【期別保険料額】　　　　変更後　　　　　変更前	
	特別徴収月	特別徴収額(円)	特別徴収額(円)	　	
	仮徴収	4月	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
		6月	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
		8月	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
　	【これまでの納付方法等】	
	保険料徴収方法	　	
	特別徴収義務者	　	
	特別徴収対象年金	　	
	【これからの納付方法等】	
	保険料徴収方法	　	
	特別徴収義務者	　	
被保険者氏名	　	　	特別徴収対象年金	　	
被保険者番号	　	性別	　	生年月日	　		　　　　年度分の後期高齢者医療保険料仮徴収額を変更しましたので通知します。

　　　　年　　月　　日

岐阜県加茂郡八百津町長	

本通知書に関する詳しいことは、下記までお問合せください。
八百津町役場(　　　課)　電話0574―43―2111(内線　　　　)

◎徴収の根拠等につきましては裏面をご覧ください。		

(裏面)

　　　　《徴収の根拠等について》

　　　　1．徴収の根拠
　　　　　後期高齢者医療保険料は、後期高齢者医療の被保険者に対して、高齢者の医療の確保に関する法律並びに同法施行令、施行規則の規定により徴収するものです。

　　　　2．不服申立て及び取消訴訟
　　　　　この通知書に記載された事項について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。なお、この処分の取消しの訴え(以下「取消訴訟」という。)は、前記の審査請求に対する裁決書の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、市町村を被告(代表者は、市町村長)として提起することができます。なお、取消訴訟は、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないとされていますが、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないで、取消訴訟を提起することができます。

　　　　【審査請求先】岐阜県庁(岐阜県後期高齢者医療審査会)岐阜県岐阜市薮田南2―1―1　電話番号058―272―1111