様式第5号(第9条関係)

貸付決定番号　　第　　　　　　　号

災害援護資金借用書

　　借用金額　　　　　　　　　　　　　円
　　利子　　　　　　　年１．５パーセント(据置期間無利子)
　　据置期間　　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
　　償還期間　　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
　　償還方法　　　　　年　賦　　　　　　半　賦　　　　　　月　賦
　　違約金	災害援護資金の貸付けを受けた者が支払期日に償還金又は一時償還すべき金額を支払わなかったときは、延滞元利金額につき年５パーセントの割合をもって支払期日の翌日から支払当日までの日数により計算した違約金を支払います。	

　　　　　

上記のとおり借用します。

ついては、災害弔慰金の支給等に関する法律及びこれに基づく命令等の定めるところに誠実に従い、相違なく償還いたします。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
借受人氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人氏名　　　　　　　　　　　　　印