様式第16号(第17条関係)
氏　名　等　変　更　届
貸付番号	　	　	
借受人	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	
○で囲むこと
1　住所変更
2　改性又は改名
3　死亡又は行方不明
4　その他	(変更の内容)	

　　災害援護資金を借用中のところ、上記のとおり変更がありましたので届け出ます。

　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　借受人(又は同居の親族)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　八百津町長　　様