様式第１３号（第21条関係）
許可番号　第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

物件設置許可書

八百津町長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けの申請について、次のとおり許可します。
申請区分	□	新規　　　　　　□　変更	
設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　番地　　　（　　　　　自治会）	
設置物件		
設置目的		
設置期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
工事施工期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
設置条件		
備考