様式第１７号（第23条関係）
許可番号　第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

使用料等減免決定通知書

八百津町長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けの減免申請について、次のとおり決定しましたので通知します。
排水設備等又は
占用物件の設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　番地　　　（　　　　　自治会）	
申請区分	□使用料　　　　　□占用料	
所有者又は使用者	住所	
	□所有者　□使用者　　氏名	
使用開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査済証番号	第　　　　　　　　　号	
上水道整理番号		
上水道量水器番号	　　　　　　　―	
井戸水量水器番号	　　　　　　　―	
占用物件		
占用許可番号	第　　　　　　　　　号	
減免対象額	□使用料　　　　　　　　　円　　□占用料　　　　　　　　　　円	
減免額	□使用料　　　　　　　　　円　　□占用料　　　　　　　　　　円	
減免後の額	□使用料　　　　　　　　　円　　□占用料　　　　　　　　　　円	
減免することができない理由		
備考