様式第3号(第7条関係)	八百津町公金	　	　	八百津町公金	　	　	八百津町公金	　	
納入済通知書	　	納入通知書(控)	　	納入通知書兼領収証書	
　　年度	〒
住所

氏名　　　　　　　　　　　　様	　	　　年度	〒
住所

氏名　　　　　　　　　　　　様	　	　　年度	〒
住所

氏名　　　　　　　　　　　　様	
年度	年度			年度	年度			年度	年度		
期別	期			期別	期			期別	期		
　			　			　		
(款)	(項)	(目)	(節)	(付記)		(款)	(項)	(目)	(節)	(付記)		(款)	(項)	(目)	(節)	(付記)	
金額	円		金額	円		金額	円	
督促手数料	円		督促手数料	円		督促手数料	円	
合計額	円		合計額	円		合計額	円	
納付理由
　　番号		納付理由
　　番号		納付理由
　　番号	
　		　		　納入期限　　(納入期限が土日祝祭日の場合は翌日)
　　　　　　　八百津町役場・各出張所
　納付場所　　八百津町上下水道事業出納取扱金融機関
　　　　　　　八百津町上下水道事業収納取扱金融機関

　上記のとおり納付してください。

八百津町長	
　　八百津町長　様

　　取扱店
店　　	領収日付印		　　取扱店
店　　	領収日付印		上記の通り領収しました。　
　　取扱店
店　　	領収日付印	
	　			　			　	
収納店→上下水道事業出納取扱金融機関→八百津町水道環境課　
〒505―0392岐阜県加茂郡八百津町	　	収納店→上下水道事業出納取扱金融機関　	　	収納店→納入者