様式第3号（第11条関係）

八百津町高齢運転者交通安全対策事業補助金交付請求書

請求金額　金　　　　　　　　　円

　　　年　　月　　日付け八百津町指令　第　　　号をもって交付決定通知のあった八
百津町高齢運転者交通安全対策事業補助金を、補助金交付要綱第11条の規定に基づき、
上記のとおり請求します。

　　　　　　　年　　月　　日

八百津町長　様

住　　　所

　　

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　補助金の支払先（名義人及び口座番号等がわかる通帳のコピーを付けてください。）
金融機関名	銀行・信用金庫
信用組合・農協	支店・本店
支所・出張所	
口座種別	　　□普通　　　□当座　　　※いずれかチェック☑又は黒塗り■	
口座番号		
（フリガナ）口座名義人		
		
※振込先は申請者本人の口座に限ります。