様式第４号（第12条関係）

　　　第　　　号

住      所　岐阜県加茂郡八百津町
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

八百津町高齢運転者交通安全対策事業補助金交付決定取消通知書

　　　　年　　月　　日付けで交付決定した標記補助金の交付について、八百津町高齢
運転者交通安全対策事業補助金交付要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり取り消し
たので通知します。

　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　八百津町長　　　　　　　　　　　　　印

記

１　設置した後付け急発進等抑制装置

　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　補助金交付決定額

　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　取消の理由