様式第３号（第５条関係）

委　任　状

私は、（代理人の住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代理人の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　□罹災証明書の交付申請
を代理人と定め、□被災証明書の交付申請　に関する権限を委任します。
□罹災証明再調査の申請

年　　月　　日
（委任者の住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（委任者の氏名）