様式第６号（第１０条関係）
　
おいしい八百津推奨品認定変更（中止）申請書

年　　月　　日　
八百津町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者
　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　  　 （法人、団体にあっては主たる事務所の所在地）　
　　　　　　　　　　　　　　
氏　名

　　　　　　　　　　　 　　（法人、団体にあっては名称及び代表者の職氏名）

おいしい八百津推奨品認定要綱第５条第２項又は第９条第４項により認定を受けたおいしい八百津推奨品の変更（中止）認定を受けたいので、次のとおり申請します。

記

変更（中止）の内容	新		
	旧		
変更（中止）の理由		
変更（中止）に伴う影響		

申請に関する
担当者連絡先	担当者名	　　　　　　　　（部署：　　　　　　　）	
	電　　話	　　　　　　　　　　　　（内線　　　　）	
	ＦＡＸ		
	E-mail	　　　　　　　　　＠	
　※その他変更内容に関する資料があれば、添付すること。