様式第４号（第6条関係）
罹災証明書

世帯主住所		
世帯主氏名		
世帯構成員	氏　　名	続　柄	

			

			

罹災原因		

被災住家※の
所在地		
住家※の被害の
程度	□全壊 □大規模半壊 □中規模半壊 □半壊 □準半壊 □準半壊に至らない
（一部損壊）	
浸水区分		
　※住家とは、現実に居住（世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいう。）のために使用している建物のこと。（被災者生活再建支援金や災害救助法による住宅の応急修理等の対象となる住家）

住家以外の被害		
上記のとおり、相違ないことを証明します。
　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　八百津町長　　　　　　　　　印