様式第１号（第６条関係）
　　　年　　　月　　　日
八百津町長　様

申請者（委任者）　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号（　　　　）　　－　　　　　　　

八百津町新型コロナウイルス感染症に伴う修学旅行等補助金交付申請等に係る委任状

　八百津町新型コロナウイルス感染症に伴う修学旅行等補助金交付要綱第６条第２項の規定により、八百津町立　　　　　　　学校長を代理人と定め、八百津町新型コロナウイルス感染症に伴う修学旅行等補助金の交付の申請、請求及び受領に関する権限を委任します。

記

対象児童又は生徒
氏　　　名	　　	
学　校　名		学年	　　年	
修学旅行等の名称		
計画又は実施年月日