様式第４号（第９条関係）
　　　年　　　月　　　日
八百津町長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　
学校長　　　　　　　　　　　　　　　　印

八百津町新型コロナウイルス感染症に伴う修学旅行等補助金交付請求書

　　　年　　　月　　日付け　　第　　　号で交付の決定を受けた補助金について、八百津町新型コロナウイルス感染症に伴う修学旅行等補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。

記

交付請求額　　　　　　　　　　　　　円

振込先	
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　　店　
　　　　　　　　　　　　　　金庫	
	預金種別	普通     ・     当座	
	
口座番号 	

	

名義人	フリガナ	
		
氏名