（別記様式第１号）

　　　　年自治会加入世帯数等報告書

地　区　名	地区  	自 治 会 名		
自 治 会 長	ふりがな		電話番号	
	氏　名			
	住　所	八百津町	
班　　数
（回覧班数）	班　	世帯数	世帯	
連 絡 事 項		

上記のとおり報告します。
　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

八百津町長　殿