様式第1号
人事評価表A	評価期間	自	年　　　月　　　日　	
対象	(一般職　一般事務職)		至	年　　　月　　　日　	

　	整理番号	　	
被評価者情報	所属	課	補職名	　	氏名	　	生年月日

年　　月　　日生

(満　　　歳)	在課年数
年　　月
在係年数
年　　月	
		係							
評価結果	評価項目	自己	第1	第2	確定	得点	評価ウェイト(％)	評価点数	各評価点数の計算	
		(黒)	(青)	(赤)	(赤)		勤勉	昇給	昇格	勤勉	昇給	昇格		
業績評価	仕事の質	　	　	　	　	　	40％	20％	30％	　	　	　	得点＊評価ウェイト＊1／3	
	仕事の量	　	　	　	　	　				　	　	　		
	報連想	　	　	　	　	　				　	　	　		
態度評価	規律性	　	　	　	　	　	60％	60％	40％	　	　	　	得点＊評価ウェイト＊1／4	
	協調性	　	　	　	　	　				　	　	　		
	挑戦意欲	　	　	　	　	　				　	　	　		
	責任性	　	　	　	　	　				　	　	　		
能力評価	専門知識	　	　	　	　	　	0％	20％	30％	　	　	　	得点＊評価ウェイト＊1／4	
	判断力	　	　	　	　	　				　	　	　		
	計画力	　	　	　	　	　				　	　	　		
	応対力	　	　	　	　	　				　	　	　		
計(ア)	　	　	　	　	　	　	　	　	0	0	0	　	
その他特に考慮すべき事項(イ)	　	　	　	±5点	
合計(ア)＋(イ)	　	　	　	　	
総合評価	　	　	　	　	
第１評価者参考意見(青)	仕事の適性	□　非常に適している　　　　□　適している　　　　□　やや適している　　　　□　適していない
□　全く適していない	
	人事異動	□　このまま頑張らせたい　　　　□　本人の希望があれば尊重したい　　　　□　わからない
□他の仕事が適していると思われる　　　(例えば　　　　　　課　　　　　　係)	
	※今後指導すべき点、その他評価者の参考意見	
第２評価者意見(赤)	仕事の適性	□　非常に適している　　　　□　適している　　　　□　やや適している　　　　□　適していない
□　全く適していない	
	人事異動	□　このまま頑張らせたい　　　　□　本人の希望があれば尊重したい　　　　□　わからない
□他の仕事が適していると思われる　　　(例えば　　　　　　課　　　　　　係)	
	昇格	(上位の階級へ)　　　　　　　　　　　　※理由
□　特に推薦する　　　　□　推薦する　　　　　□　わからない　　　　　□　推薦しない	
	降格	(下位の階級へ)　　　　　　　　　　　　※理由
　□　有　　　　　　　□　無	
	特別昇給	□　見送る　　　　　□　考慮されたい　※理由	
	昇給	□　留保　　　　　　□　昇給　　　　　※理由	
	※今後指導すべき点、その他評価者の参考意見	
評価者	第1評価者(青)　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　評価
　職

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	第2評価者(赤)　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　評価
　職

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
裁定	○人事異動	□　対象	□　留保	備考	決裁	町長	副町長	教育長	総務課長	
	○昇格	□　決定	□　留保			　	　	　	　	
	○特別昇給	□　決定	□　留保							
	○昇給	□　決定	□　留保							

【注意事項】

1．この人事評価表Aは非開示のため、各評価者は取り扱いに十分注意すること。

2．被評価者の所属、補職名(給号は除く。)、氏名、生年月日、在課在係年数は第1評価者が青色で記入すること。

3．業績評価・態度評価・能力評価は、人事評価表Bから各項目別に評価段階に対応する大文字の論語(S・A・B・C・D)をそれぞれ指定された色のボールペンで記入すること。

4．研修の参加状況および小集団活動やグループ研修の参加などを考慮した上で、各評価項目へ反映すること。

5．その他特に考慮すべき事項の欄は、被評価者が担当した業務・事業等で特に貢献度の高いものや遂行度が困難なもの、繁忙な職務等に従事精励または挑戦した場合、もしくは行為及び態度等で公務員としての信用を失墜させるもの、目にあまるセクシェルハラスメント等、特に評価上考慮すべきと思われるものを第1評価者が記入し、第2評価者はさらに補足すべき事項があった場合は記入し、加算減算±5点を算入すること。

6．総合評価は、各論語に対応する点数の合計点を基礎に各評価点数の計算式で算出した合計額を、下記の評価段階に置き換えた論語とする。ただし、町長が必要と認めた場合、第2評価者及び調整者の意見等を聴取したうえでその被評価者の実績や効果、貢献度、難易度、または信用失墜の程度を参酌して別に決定することができる。	
　	評価点数の合計	総評価段階	　	
	90点以上	S		
	70点以上～90点未満	A		
	50点以上～70点未満	B		
	30点以上～50点未満	C		
	30点未満	D		

7．第2評価者意見欄の昇格の推薦並びに特別昇給の欄は、被評価者の評価点数の合計が70点以上となった場合に記入すること。

8．第2評価者意見欄の降格及び昇給の欄は、被評価者の評価点数の合計が50点未満となった場合に記入のこと。

9．評価点数を算出する際、小数点以下については第1位までを記載する。第2位以下は切り捨てすること。

10．この様式はボールペンで記入することとし、第1評価者は青色、第2評価者は赤色を使用すること。

11．各評価者は、評価結果を他へ漏らしたり、この評価表をコピーすることは厳禁とする。

12．この評価表は、秘書室において5年間保存する。