様式第４号の１（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　特別の事情に関する届出書

八百津町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　国民健康保険法施行令第１条の４の規定により、八百津町国民健康保険税を納付することができない特別の事情があるので届け出ます。
被保険者の記号番号		
特別な事情
　　１　世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと。
　　２　世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。
　　３　世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。
　　４　世帯主がその事業につき著しい損失を受けたこと。
　　５　１から４までに類する事由があったこと。	
国民健康保険税を納付できない理由	
※特別な事情があることが明らかな書類があるときは、添付してください。