様式第４号の２（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　による医療等に関する届出書

八百津町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
私の世帯に属する被保険者について国民健康保険法第９条第３項に規定する　　　による医療等を受けることができる被保険者がありますので届け出ます。
　　　　　　　　　　による医療等を受けることができる被保険者	
被保険者証の記号番号		

１	氏名		
	住所		
	受けることができる　　　　　　　　の名称		

２	氏名		
	住所		
	受けることができる　　　　　　　　の名称		

３	氏名		
	住所		
	受けることができる　　　　　　　　の名称		

による医療等を受けることができる者であることを証する書類を添付してください。