様式第６号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　弁明書
八百津町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　年　　月　　日付　第　　　号で通知のあった事項（国民健康保険被保険者証（短期被保険者証）の返還及び国民健康保険被保険者資格証明書）について、次のとおり弁明します。
被保険者の記号番号		
弁明の内容（国民健康保険税を納付できない理由）	
※弁明の内容を明らかにする書類があるときは、添付してください。