様式第１号（第７条関係）

八百津町高齢運転者交通安全対策事業補助金交付申請書兼実績報告書

                                                               　年　  月 　 日  八百津町長  様
住    所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　                     　 　 　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
                    　　
　年度において、八百津町高齢運転者交通安全対策事業補助金の交付を受けたいので、補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり申請するとともに関係書類を添えて実績を報告します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記　　　　　　　　　　　　

交付申請額	　　　　　　　　　　　円	
申請者の生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
設置店舗		
設置した急発進等抑制装置の商品名及び車の登録番号	商 品 名		
	登録番号
 (車両番号)		
購入及び設置に
要した金額	金　　　　　　　　　　円
（消費税及び地方消費税を含み、国補助金を除く）	
設置日	　　年　　　月　　　日	（ 設置が完了した日 ）	

１．添付書類
（１）運転免許証（氏名又は住所変更がある場合は、裏面を含む。）の写し
（２）自動車検査証の写し
（３）支払額がわかるもの（領収書等）の写し

２．誓約事項
（１）原則として、安全装置の設置後１年６か月間は設置した自動車を使用すること。
（２）装置設置等後に発生した事故や故障について、八百津町が一切の責任を負わないことを了承すること。
（３）町税等の滞納状況について調査することを了承すること。
（４）後付けの急発進等抑制装置の機能と適切な使用方法について、販売・取付け店舗から説明を受けたこと。
（５）自動車税又は軽自動車税の滞納がないこと。
（６）転売を目的とした後付けの急発進等抑制装置の設置ではないこと。
（７）後付けの急発進等抑制装置を設置する自動車を個人の用途に供すること。
（８）同一の補助対象経費に対する他市町村の補助金の交付を受けていないこと。
（９）暴力団排除に協力すること。
・暴力団員でないこと。
・暴力団または暴力団員等と密接な関係を有する者ではないこと。

上記誓約します。

　　　　　　年　　月　　日　　

氏名（自署）