別記様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
八百津町長　様
申請者　住所　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

耐震診断実施計画書

　八百津町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので関係書類を添えて、下記のとおり実施計画書を提出します。

記

建築物	住所		
所有者	氏名		
	所在地	八百津町	
建築物	用途		
の概要	構造	造	延べ床面積	㎡	
	建築年月	　　　年　　　月	設計図書	有・無	
居住者承諾	居住世帯数（　　　　　）
承諾者　　氏名　　　　　　　　　　　　	
	住所		
耐震診断を	氏名		TEL		
	資格	(　　　　　)建築士(　　　　　)登録　第　　　　　　号	
		建築士事務所名称		
依頼するもの		(　　　　　)知事登録　　　第　　　　　　号	
		その他の資格等：	
耐震診断実施時期	年　　月　　～　　　年　　月	
補助対象費用	円（税込）	
添付書類	①　耐震診断費用の見積書の写し
②　耐震診断を実施する建築物の平面図
③　建築時期、住宅所有者の確認できる書類
（建築確認済証、登記事項証明書、名寄帳の写し等）
④　建築士免許の写し
⑤　税完納証明書