別記様式第2号(第5条関係)
年　　月　　日
　　八百津町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修工事実施計画書

　八百津町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第5条の規定により、補助金の交付を受けたいので関係書類を添えて、下記のとおり実施計画書を提出します。
記
耐震改修工事の種別	□　第3条第2号ウ(ア)(1.0以上補強)
□　第3条第2号ウ(イ)(0.7以上補強)	
住宅所在地	八百津町	
住宅所有者	　	
居住者承諾	居住世帯数(　　　　)
承諾者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
耐震診断の実施年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
耐震診断を行った診断士	登録番号	　	氏名	　	
耐震診断の結果	建物評点	　	最低評点の項目	　	
改修設計・工事監理を行う診断士	登録番号	　	氏名	　	
耐震改修工事後の建物評点又は総合評点	　	
耐震改修工事予定工期	年　　　月　　～　　　　　年　　　月	
添付書類	　①　木造住宅耐震診断結果報告書の写し
　②　耐震改修の設計・工事監理を行う診断士「登録証」の写し
　③　耐震改修工事後の改修計画図面(改修計画前後)
　④　耐震改修工事費の内訳書の写し
　⑤　耐震改修工事後の評点が確認できる計算書
　⑥　税完納証明書
　⑦　耐震改修工事の工程表
　⑧　建築時期、住宅所有者の確認できる書類
　　　(建築確認済証、登記事項証明書、名寄帳の写し等)
※　⑧については診断時と変更が無ければ添付を省略できます。